请求事项：

事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

此 致

　　×××劳动争议仲裁委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

　　附：１．副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；

　　　　２．物证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件；

　　　　３．书证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件。

　　注：１．申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制。
　　　　２．请求事项应简明扼要地写明具体要求。
　　　　３．事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
　　　　４．申诉书副本份数，应按被诉人数提交。